El consejero de Salud del Gobierno Vasco, Alberto Martínez, ha comparecido esta mañana ante la Comisión de Salud del Parlamento Vasco, a petición propia, para explicar la incidencia por la administración involuntaria de vacunas caducadas y presentar un paquete de más de 20 medidas para reforzar la seguridad del programa de vacunación en Euskadi.
Entre estas medidas destaca la creación de una cartilla digital de vacunación para toda la población y una inversión prevista de 1,5 millones de euros en 2026 para modernizar digital, organizativa y formativamente el sistema.
Martínez ha estado acompañado por los viceconsejeros de Salud y de Gobernanza y Sostenibilidad Sanitarias, Gontzal Tamayo y Aritz Uriarte, respectivamente, así como por la directora general de Osakidetza, Lore Bilbao, y el director de Asistencia Sanitaria, Koldo Berganzo, quienes han explicado los aspectos técnicos sobre organización asistencial, sistemas de información y trazabilidad.
El consejero ha subrayado que la incidencia es una circunstancia excepcional y que desde el primer momento, la actuación del Departamento ha sido inmediata, rigurosa, prudente, responsable y transparente, siempre velando por la seguridad de los pacientes.
Ha reconocido que la administración de vacunas caducadas fue un error que no debía haberse producido, aunque ha asegurado que no genera consecuencias en la salud de los pacientes y que el objetivo es aprender de lo ocurrido y fortalecer el sistema.
Revacunaciones y análisis de los casos
La incidencia se detectó el 15 de enero en el centro de salud de Iztieta (OSI Donostialdea), lo que activó inmediatamente mecanismos de análisis y respuesta en todo el sistema.
Se consultó a las autoridades científicas y regulatorias competentes —la AEMPS, el Consejo Asesor de Vacunas de Euskadi (CAVE) y el laboratorio fabricante—, que confirmaron que las dosis administradas no comprometieron la seguridad clínica ni generaron efectos adversos.
Tras una revisión individual de cada caso y la comparación de los registros con las cartillas de vacunación, se realizaron las revacunaciones indicadas, siempre con información completa y consentimiento de las familias.
En la vacuna hexavalente, de 253 casos detectados, 103 se confirmaron válidos, 40 correspondieron a errores de registro, 40 personas fueron revacunadas y el resto decidió no revacunarse o posponer la decisión.
En las vacunas tetravalente y triple vírica, de 78 casos potenciales, finalmente se revacunaron 44 personas, 9 correspondieron a errores de registro y el resto no se revacunó. Por ello, el consejero ha agradecido el trabajo de los profesionales de Osakidetza y la colaboración de las familias durante todo el proceso.
Revisión de todas las vacunas
Además de analizar los primeros casos, el Departamento de Salud ha impulsado la revisión proactiva de todas las vacunas administradas en 2025, alrededor de 168.841 dosis (excluyendo gripe y coronavirus) en todas las organizaciones de Osakidetza. Esta revisión ha permitido acotar la incidencia real, delimitar los casos confirmados y potenciales, y constatar que, aunque el sistema dispone de elementos de seguridad, es necesario reforzarlo para minimizar el riesgo de error humano.
Con los datos analizados, se han confirmado 19 casos de vacunas caducadas y un máximo de 137 casos potenciales. La ratio de dosis caducadas en Euskadi se sitúa por debajo de las cifras del sistema público británico, donde se registran entre 170 y 250 dosis caducadas por cada 100.000 administradas.
Martínez ha subrayado que, aunque los indicadores sean mejores que en otros sistemas internacionales, el objetivo del Gobierno Vasco es un sistema orientado al “error cero”, sin naturalizar ningún caso.
Marco de actuación basado en cinco principios
La intervención del Departamento de Salud se ha articulado sobre cinco principios: sinceridad, al reconocer el error públicamente; escucha, al contrastar lo sucedido con autoridades y profesionales sanitarios; transparencia, al detallar qué se ha hecho, con quién, por qué y para qué; claridad, al corregir informaciones inexactas difundidas; y proactividad, al revisar todo 2025 para dimensionar la incidencia.
Además, se ha constituido un Comité de Investigación y Trazabilidad de Vacunas, encargado de estudiar el circuito completo de vacunación, desde la recepción de los lotes hasta su administración, e identificar causas y puntos de mejora.
21 medidas para reforzar la seguridad del sistema
El paquete presentado incluye medidas organizativas, tecnológicas y formativas agrupadas en cinco bloques:
Acciones del Pacto Vasco de Salud
Gestión unificada de programas de inmunización, control digital en tiempo real de coberturas y disponibilidad de vacunas, y desarrollo de indicadores de eficacia preventiva.
Medidas inmediatas (15-31 de enero)
Activación de todas las organizaciones sanitarias ante la alerta, revisión exhaustiva de stocks en 400 centros, aplicación del sistema FEFO, revisión de todas las vacunas de 2025, concienciación sobre los “7 correctos” (paciente, vacuna, edad, dosis, vía, caducidad y registro) y creación del Comité de Investigación y Trazabilidad.
Medidas inmediatas con efecto inmediato
Establecer un protocolo común de revisión de stocks y nueva instrucción sobre notificación obligatoria de incidentes sin daño.
Medidas a medio plazo
Implantación de una plataforma integral de trazabilidad y gestión inteligente, en colaboración con el Basque Health Cluster, que permitirá digitalización y trazabilidad en tiempo real, gestión predictiva con PharmIA y sistema automatizado de recall de lotes.
Otras medidas adicionales
Integración obligatoria de DataMatrix de SEVeM, control automático de caducidades, alarmas para lotes próximos a caducar, registro automático en la historia clínica, cartilla digital de vacunación, controles aleatorios en centros, doble verificación de personal, formación continua obligatoria y simulacros periódicos de incidentes logísticos.
Hacia un sistema más seguro y digitalizado
Martínez ha recalcado que el sistema de vacunación no es erróneo en sí mismo y que permite realizar correctamente el proceso en la mayoría de los casos.
Sin embargo, debido al volumen de actividad y la importancia de mantener la confianza de la ciudadanía, especialmente de las familias con menores, se considera imprescindible reforzarlo con herramientas digitales, medidas organizativas y formativas. La inversión de 1,5 millones de euros permitirá avanzar hacia un modelo seguro, plenamente digitalizado y con trazabilidad robusta, alineado con los objetivos del Pacto Vasco de Salud y las expectativas de la ciudadanía vasca.
