- Mar Doval es ginecóloga de la Clínica Askabide (calle Rioja, 11 bajo) y lleva ejerciendo la profesión durante más de 18 años. En todo este recorrido y trayectoria laboral ha ayudado a miles de mujeres en la prevención de enfermedades e infecciones, así como en la propia cura contra enfermedades como el cáncer. Asegura en DIARIO DE NOTICIAS DE ÁLAVA, que la pandemia provocada por el coronavirus ha sido capaz de parar el mundo, y también paró la prevención contra enfermedades como el cáncer de cuello uterino pero añade que, poco a poco, con el regreso a la nueva normalidad, las mujeres comenzaron nuevamente con las revisiones de control. Recomienda, en este sentido, que ni el covid-19 frene los chequeos habituales y anuales para las mujeres, ya que, según informa, el cáncer de cérvix, también llamado cuello uterino, es el cuarto tumor más frecuente en mujeres a nivel mundial y la infección crónica del Virus del Papiloma Humano está detrás de esta neoplasia.

El cáncer de cuello uterino, causado por el Virus del Papiloma Humano (VPH), ocupa el cuarto lugar entre los tipos más comunes de cáncer que afectan a mujeres con miles de muertes anuales. ¿Esta situación ha empeorado tras la pandemia provocada por el coronavirus?

-El cáncer de cérvix es la cuarta neoplasia más frecuente en mujeres a nivel mundial y la infección crónica del VPH es la causa fundamental en más del 99% de los casos de cáncer de cérvix. En España, según la SEOM -Sociedad Española de Oncología Médica- es la 11º neoplasia más frecuente en mujeres con 1656 nuevos casos en 2018, aproximadamente con una incidencia de 10,8 casos por cada 100.000 mujeres al año y una mortalidad de 3,6 casos por cada 100.000 mujeres al año. Las tasas de incidencia más altas se producen en América Central y del Sur, en el África subsahariana y en el sudeste asiático. Se calcula que el 85-90% de las mujeres tuvieron lugar en los países subdesarrollados, siendo la tasa de mortalidad 18 veces mayor en los países de ingresos bajos o medios respecto a los países desarrollados y con mayores ingresos. Para el año 2020, respecto al número de casos de cáncer en España, se estimaba situar al cáncer de cérvix en 18º lugar, muy alejado de la posición que ocupa a nivel mundial, según los datos extraídos del estudio elaborado por Redecan -Red Española de Registros de Cáncer-.

¿Y se ha cumplido esa estimación?

-Desafortunadamente, aún seguimos con la pandemia del coronavirus, entonces tendremos que esperar la recolección de nuevos datos y estudios de morbi-mortalidad para poder hacer una comparación válida y que se pueda realmente relacionar como consecuencia de la misma.

Tras la pandemia, ¿la sociedad sigue tan involucrada con las revisiones anuales y la prevención, o el miedo al coronavirus ha provocado que otras enfermedades, entre ellas el VPH, hayan pasado a un segundo plano?

-Aún estamos en pandemia y debido a esto, durante la primera oleada se produjo una reducción de la oferta sanitaria con los cierres de Centros de Salud y de muchas Unidades, donde se incluyeron las de Enfermedades de Tracto Genital Inferior. A esto se sumó la menor asistencia de la población por el riesgo real y el temor al contagio, lo que ha podido implicar cierto retraso en diagnósticos y seguimientos diferentes patologías. Además, la atención sanitaria pre-pandemia de coronavirus, a la cual estábamos habituados y acostumbrados todos, evidentemente sufrió una transformación en cuanto a su planificación y creo que esa circunstancia ha podido dar una imagen errónea de que esa atención haya pasado a un segundo plano. La pandemia puso a todos en una situación extremadamente difícil y compleja que ha rebasado todas las expectativas imaginables hasta entonces.

Fue una pausa en las revisiones.

-Eso es. Hay que tener en cuenta que las diferentes sociedades de todas las especialidades médicas han realizado y protocolizado diversas actuaciones dirigidas a objetivos definidos para seguir dando lo mejor, como lo es la correcta selección en la atención a los pacientes y poder priorizar casos preferentes y realizar procedimientos seguros tanto para ellos como para todos los profesionales que laboran en el área de la salud. Opino que, por supuesto, hubo una pausa generalizada al inicio de la pandemia debido al confinamiento, al estado de alarma, al quédate en casa y al temor del contagio; todo eso se hizo notar mucho al principio, pero en la medida de que las cosas se normalizaban y se reanudaron las consultas y se implementaron los protocolos pertinentes, la población femenina ha seguido velando por su salud y ha retomado sus controles con normalidad. Además, son recibidas en la consulta con todas las medidas sanitarias necesarias que se han ido adaptando a la situación Covid, tanto para su protección como para los profesionales de la salud que las atiende.

¿Cada cuánto se recomienda hacer revisiones?

-En general debería comenzarse una vez se inicien las relaciones sexuales o si ya se tienen por lo menos tres años de haberlas iniciado. Durante los primeros años de vida sexual existe una elevada incidencia de infección por VPH, pero también de aclaramiento viral. Sin embargo, las mujeres mayores de 30 años presentan una menos prevalencia de infección, pero un mayor porcentaje de persistencia, mayor riesgo e incidencia de lesiones precursoras. No hay acuerdo entre las diferentes sociedades científicas en cuanto a la periodicidad con que deben realizarse, aunque sí se diferencia entre mujeres con mayor riesgo y con menor riesgo. Entre las primeras contaríamos, por ejemplo, aquellas que tienen contactos sexuales con múltiples parejas o bien cuya pareja mantenga contactos sexuales diversos o mujeres con problemas de inmunidad.

¿En qué se basan esas revisiones?

-Desde la clínica Askabide nos basamos en un cribado oportunista, es decir, el de aquellas mujeres que acuden voluntariamente a nuestra consulta. La Sanidad realiza un cribado poblacional, en donde se invita a la paciente a acudir a la consulta según criterios de edades y periodicidad establecidas en los protocolos pertinentes. Recordemos: la mayor probabilidad de contagio del VPH se da en los primeros años de vida sexual por lo que entre el 20-30% de mujeres menores de 30 años son portadoras del VPH de alto riesgo. El porcentaje de portadoras disminuye progresivamente con la edad hasta situarse por debajo del 10% en mujeres mayores de 50 años. Durante el examen ginecológico hacemos una citología, que consiste en la toma de una muestra de células del cuello uterino que luego se extienden sobre una laminilla de cristal, se fijan con un líquido o laca especial para preservarlas. En Askabide tenemos un equipo cuyas cinco sondas son capaces de detectar de forma individual al VPH 16, de forma dual al VPH 18 y 45 y de forma generalizada la P3 (31,33,35,52, y 58), la P4 (51 y 59) y la P5 (39,56,66 y 68).

¿Qué pasa si el resultado es positivo en alguno de estos ADN?

-Si el resultado reporta positividad en una o en más de una de las sondas P3, P4 o P5, recomendamos complementar con un genotipado específico. El o los tipos específicos de VPH implicados en una infección, con o sin lesión cervical, determinan las pautas a seguir en el protocolo para el tratamiento, seguimiento y controles de la paciente.

¿Y ahí es cuando se detectan si hay o no VPH?

-Posteriormente el citotecnólogo, citopatólogo o el médico patólogo procede a teñirlas con la técnica de Papanicolau, de esa manera se pueden analizar al microscopio, ver las características de las células: si son normales, si hay cambios probables de una lesión o una lesión pre cancerosa en sí.

¿Qué ocurre cuando la citología reporta una anomalía celular sospechosa?

-Como ya mencioné, el cáncer de cuello uterino o de cérvix está relacionado directamente con el Virus Papiloma Humano, por lo que, si la citología reporta una anomalía celular sospechosa, lo siguiente es realizar pruebas para detectar el ADN del VPH del cual hay más de 150 variedades de los cuales, al menos 14 se consideran de alto riesgo. Por ello, es importante saber su genotipado -tipo o número-. Por ejemplo, si está presente el 16 o 18 que son causantes del 70% de los cánceres, u otros tipos, o si hay más de uno implicado. El 6 y el 11 causan el 90% de las verrugas genitales. Si se confirma la presencia del virus papiloma, se realizará una colposcopia.

¿En qué consiste?

-La colposcopia consiste en un examen de visualización directa y detallada del cuello uterino con un instrumento llamado colposcopio, el cual tiene un sistema de lentes que permite aumentar el tamaño de la imagen estudiada, se aplican en el transcurso de la colposcopia dos líquidos que permiten revelar y visualizar cambios tisulares o tinciones anómalas. Si se observan zonas sospechosas, se procede a la toma de una muestra de tejido o biopsia de dichas áreas para que sea analizada y nos confirme si hay lesiones pre cancerosas.

¿Cuáles son los síntomas que deben poner a las mujeres en alerta?

-Si nos referimos a si la infección por VPH causa síntomas: ninguno, a menos que sea una infección por tipos como el 6 o el 11 que producen verrugas genitales, condilomas y puedan observarse a simple vista. Del resto, los cambios celulares solo se pueden evidenciar con un microscopio y la presencia del virus solo con pruebas que detecten el ADN del mismo. Puede haber lesiones en cérvix que se observen a simple vista y que nos hace sospechar en un carcinoma en estadios avanzados. Lo ideal es hacerse los controles habituales y acudir antes si hay sangrado vaginal inexplicable y persistente después del coito, entre menstruaciones o después de la menopausia; flujo vaginal persistente, sanguinolento, con mal olor y de causa inexplicable o dolor profundo durante el coito, que no sea atribuible a una enfermedad pélvica inflamatoria.

¿Todas las personas sexualmente activas con cualquier edad están en riesgo?

-En general, sí, todas las personas sexualmente activas de cualquier edad. Pero hay mayor riesgo de contagio si se inician precozmente las relacione sexuales, antes de los 18 años; si se tienen múltiples parejas sexuales o tenemos una pareja que tenga un número elevado de parejas sexuales, que a su vez nos expone a mayor riesgo de contraer otras enfermedades de transmisión sexual como la clamidia, herpes o VIH y que actúan como cofactores que facilitaran la aparición de cáncer; y también los trabajadores sexuales. También tienen más riesgo los hombres que tienen sexo con hombres, los no vacunados contra el VPH, el inmunosuprimidos (trasplantadas, pacientes con enfermedades autoinmunes en tratamiento con esteroides, VIH, entre otras enfermedades) y el uso de métodos anticonceptivos hormonales, porque suele llevar asociado no usar métodos barrera como preservativos masculinos o femeninos.

En vuestra clínica cuentan con instalaciones y equipos láseres para tratar el VPH. ¿En qué se basan?

-En Askabide contamos con el Gynelase de Intermedic, que utiliza el CO2 que determina la emisión de una longitud de onda específica de luz. Este láser interactúa con los tejidos por efecto térmico al ser absorbido por el agua contenido en el tejido cervical. El láser nos permite destruir el tejido del área lesionada, localizado previamente con el colposcopio con una profundidad de, al menos cuatro milímetros y unos márgenes laterales de dos a cinco milímetros. También utilizamos el láser para eliminar verrugas genitales y condilomas.

Después de todas las pruebas realizadas, si finalmente se confirma que una paciente tiene VPH, ¿cuáles son los siguientes pasos que hay que tomar para la cura del mismo?

-Hay que aclarar que, una vez instaurada la infección por VPH, esta no tiene tratamiento, la infección solo puede ser eliminada por el sistema inmunológico de la paciente. Sabemos que un 85% logra deshacerse del virus y el 15% restante va a progresar a algún tipo de lesión y/o cáncer si no se toman medidas oportunas. Por lo tanto, el tratamiento va dirigido esencialmente a las lesiones que causa el VPH. La secuencia de esos pasos depende del tipo de lesión, por lo tanto, serán diferentes, adaptados a cada caso en particular.

¿Por ejemplo?

-Por ejemplo, para una paciente con una citología normal, pero es positiva para VPH, que no sea 16 ni 18, se puede hacer un seguimiento semestral o anual sabiendo que, probablemente, su sistema inmunológico se deshaga del virus. Se indican medidas generales como uso de preservativos durante un año, aunque siempre recalcamos en usarlo aparte de esta ocasión tan específica para seguir evitando otras enfermedades de transmisión sexual o nuevas reinfecciones. Además, se sugiere la administración de la vacuna Gardasil 9 con la finalidad de prevenir nuevas infecciones por aquellos tipos con los que no haya sido ya infectada. No hay evidencia de que las vacunas actuales frente al VPH tengan algún efecto terapéutico para la curación de la infección ya establecida o de la patología relacionada con VPH. También recomendamos en esos casos el uso de coadyuvantes para fortalecer localmente el tejido cervical y el sistema inmunológico como el Papilocare, el Hupa-vir.

¿También aplican en este caso el tratamiento láser?

-En casos de lesiones mínimas (CIN-I) persistentes o de VPH persistente con citología normal y siempre previa confirmación por biopsia de que no existe lesión extendida a canal endocervical o lesión de alto grado, podemos hacer un tratamiento con láser de CO2 para eliminar directamente ese tejido lesionado que no remite o cura de forma espontánea. El número de sesiones por láser podría ser de una o dos, lo que estará determinado por el resultado del control citológico y/o de VPH que se realiza a los cuatro meses post-tratamiento. En las pacientes que presentan lesiones de alto grado, el paso a seguir es la conización, cuya finalidad puede resultad tanto diagnostica como de probable tratamiento definitivo si dicha lesión queda contenida en su totalidad en el tejido extraído. En caso de que en los borde del tejido se observen células pre malignas hay que ampliar una nueva extracción de tejido para asegurar que los bordes están limpios y se ha extraído la lesión completa.

¿Y si son células malignas?

-Por el contrario, si nos reportan células malignas que sobrepasan o llegan a ese borde, ya se puede hablar de un carcicoma invasivo y los pasos a seguir ya serían otros más complejos y con participación conjunta de la Unidad de Patología de Cuello Uterino o cirugía Oncológica, entre otras. En los casos de pacientes con lesiones de alto grado o con sospecha y/o confirmación a canal endocervical lo revisamos al departamento de Ginecología y Patología de Cuello Uterino en la Seguridad Social.

"Una vez instaurada la infección por VPH, no tiene tratamiento, la infección solo puede ser eliminada por el sistema inmunológico"

"Hay mayor riesgo de contagio si se inician precozmente las relaciones sexuales, antes de los 18 años"

"En Askabide nos basamos en un cribado oportunista; el de aquellas mujeres que acuden voluntariamente a nuestra consulta"